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发布时间:2019-03-24  分类:趣闻中心  作者:admin  浏览:114

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遇到难治性肺炎不要慌,回归最原始的思路思考问题,积极寻找病原菌、修正用药。

整理 闪字签| 李土豆

讲课专家 | 同济大学附属肺科医院 梁硕

来源 | 医学界呼吸频道虞双双

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患者使用抗生素后,

肺部感染还在增加怎么办?

病例一

患者男性,71岁,因“咳嗽10年,反复气促2年,加重2周伴发热”入院。既往稳定期肺功能提示:FEV1 25.4%,胸片显示两肺多发斑片影。

图一:患者胸片及肺功能报告

结合患者既往病史及影像学检查,初步诊断这是一个慢阻肺合并社区获得性肺炎(CAP)患者。根据既往肺功能检查定为慢阻肺4级D组。

治疗上首先选用了头孢呋辛 1.5g Bid+阿奇霉素0.5g Qd联合抗感染治疗,经过1周抗感染治疗,患者仍然在发烧,体温波动在36.5~39℃

1周后复查胸片,显示两肺病灶明显增多,右肺、中下叶病灶斑片影明显增多。

图二:患者两次胸片对比

CT结果显示:两侧肺大泡明显感染,感染灶增多。

图三:患者经治疗后胸部CT

遇到这样一个患者,临床医生应该怎么处理呢?

图四:CAP六步法

推荐使用平常所用的CAP六步法

  • 首先要判断患者是感染性还是非感染性。这是一个慢阻肺患者,此次急性起病,病程2周,症状是咳嗽、发热,肺部体征可听到干湿啰音,胸部影像学双肺是明显的斑片影,是一个明显的渗出病灶,血常规、C反应蛋白(海陵香木CRP)、降钙素原(PCT)都是升高的,均支持这是一个急性感染的患者。望天打卦

  • 第二步评估CAP的严重程度和选择治疗场所。通常选用CURB65或PSI评分,这个患者的PSI评分为101分,可以考虑住院诊治。

  • 第三步推测CAP可能的病原体及耐药风险。患者老年男性,有慢阻肺的基础,初始治疗未见效果,所以考虑会不会是一个少见病原体感染,例如革兰氏阴性菌?在此之后,应该积极进行病原学检查,从而指导性选择抗菌药物。

于是该患者病情稍稳定后进行了支气管octupus镜检查,在镜下发现右中支气管有大量白色痰液,经过细菌兰州美月整形医院培养之后,查到了肺炎克雷伯菌(ESBL阳性菌)。

图五:支气管镜下图

根据药敏试验,更换了患者的抗生素,更换为比阿培南0.6g q12h+左氧氟沙星0.5g qd,同时兼顾非特异性的病原体。调整方案后1周,患者双肺的病灶明显吸收。

图六:调整方案前后胸片对比

1个月后复查CT,两肺的病灶为肺气肿、肺大泡,病灶斑片影较前明显吸收。

图七:用药1个月后胸部CT

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患者一直高热不退怎么办?

病例二

患者女性,55岁,职业为在建筑工地做饭,此次因“反复咳嗽、喘憋10余年,加重伴发热半月”入院。

患者既往有哮喘病史,院外经过9天的氧疗、抗生素和激素治疗后,病情未见好转且继续加重,遂转至我院,到院时基础情况差。

辅助检查:氧分压66 mm鬼子扛枪Hg(吸氧后);白细胞2.5*109/L,中性比保时捷P9521 91.7%蒙斯顿理财;PCT 0.37;D二聚体 877 ng/ml;CRP高;床旁胸片发现两肺大片斑片影。

图八:患者基础情况

予以抗感染(比阿培南+莫西沙星)、平喘(多索茶碱、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉雾剂)、化痰、吸氧心电监测等支持治疗。

该患者入院后4天都处于高热状态,最高可以达到39℃。分析患者在建筑工地做饭,有各种复杂菌的接触百鬼志事史;第二患者高热半月,gain,武大郎,音效精灵经过抗炎剂激素治疗后,肺部病灶迅速进展;第三患者在外院痰涂片中曾经发现霉菌3+。综合以上,考虑诊断侵袭性肺真菌病

治疗上加用伏立康唑抗真菌治疗,同时继续原方案的抗细菌治冤鬼路第一部疗。又过了3天,再次评估,发现患者仍然在发烧,体温没有控制。

图九:患者体温变化

胸部CT比较,双肺病灶较入院时仍然在明显进展,大片的斑片实变影,并且发现病灶里面出现了空洞的形成。

图九:患者胸部CT对比

此时的诊疗思路依然回顾最初,是感染性问题还是非感染性问题。

在入院前的9天,包括入院后的7天,短短两周出现这么多病灶,并且迅速出现空洞,首先考虑细菌里面容易出现空洞的病原体:金葡菌、铜绿、肺克或者是结核;真菌里面主要是曲霉。

接下来就是积极寻找病原体,找出真相。做支气管镜的检查,发现左上肺有少许白色粘痰,同时在左武侠世界直播系统上叶做了经支气管镜肺活检(TBLB),病理结果是粘膜慢性炎;刷检进行了细菌剂真菌培养,查到了真菌孢子及菌丝,同时见到较多白色假丝酵母菌。

图十:患者支气管镜下图

此时我们将焦点聚集在真菌上,而伏立康唑没有用。结合现实因素,考虑工地上的复杂菌,会不会合并有毛霉菌或耐唑类真菌,治疗上加用两性霉素B,随后患者体温下降。

患者钢坯吊具住院39天的整个过程中,抗感染之路并非一帆风顺,每3天一评估,先后经过了将近数十次的评估。伏立康唑和两性霉素B的联合运用的过程中,她的体温虽然可以控制,其中仍然经历了数次波动,最后病情得到控制。

图十一habimi:住院期间体温变化情况

患者出院后改成口服药,每个月门诊定期随访。出院时双肺肺尖的病灶较多,有胸腔积液;出院后患者继续口服伏立康唑口服治疗,1个月之后,胸部CT显示明显吸收;出院第2个月,仍然在抗真菌治疗,门诊随访,之后持续抗真菌治疗,病灶持续吸收,目前仍然在抗真菌治疗及门诊随访,每3个月评估一次。

图十二:患者胸部CT

总结

遇到难治性肺炎不要慌,回归最原始的思路思考问题,积极寻找病原菌、修正用药,要做到仙界淘淘乐不被病情的波动悚然候选者吓阻厉南城温暖、不被家属的情绪干扰、不女主请回头在没有病原学支持的情况下反复盲目修改用药,学会给治疗以时间,给自己以思路。

本文整理自同济大学附属上海市肺科医院梁硕老师的《遇到不吸收的肺炎怎么办?》

梁硕,现任同济大学附属上海市肺科医院呼吸科副主任医师,硕士研究生导师。中华医学会教育委员会理论学组青年委员兼秘书,上海市药学会抗生素委员会青年委员,上海市医学会感染学组成员,CROTC成员。 专业方向:支气管扩张 肺部感、 慢阻肺、哮喘等。门诊时间:周二上午上海市肺科医院延庆路专家门诊; 周三下午上海市肺科医院总院专家门诊。

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